Print dit formulier en verzend per post
KvK Den Haag V 411514
Voorheen Pajero Club Holland
De Mitsubishi 4 WD Club is lid van de F.N.T.C.
Website: www.mitsubishi-4wd-club.nl
Secretaris:
H.A.G. Vossen
Waatskampzijweg 15
6035 SE Ospel
0495-626639 fax. 0848-339825
secretaris@mitsubishi-4wd-club.nl
Ja, noteert u mij als lid van de Mitsubishi 4WD Club !
Naam :…………………………………………………………………………………
Adres :…………………………………………………………………………………
Postcode :…………………………………………………………………………………
Woonplaats :…………………………………………………………………………………
Geboortejaar :…………………………………………………………………………………
Telefoon :…………………………………………………………………………………
GSM :………………………………… Fax : ………………………………….
E-mail :………………………………………………………………………………….
Ik ben eigenaar / vaste berijder van een Mitsubishi 4WD,
Model : Pinin / Pajero / Sport / L 200 / L300 / L400 / Outlander.
Wielbasis : lang / kort Bouwjaar :……………
Kenteken : ……….-………-………. Brandstof : benzine / diesel / LPG
Het lidmaatschap gaat in na ontvangst door de secretaris van dit ingevulde en ondertekende formulier.
De contributie van de Mitsubishi 4WD Club bedraagt € 75,- per verenigingsjaar (1 april t / m 31 maart). De betaling van de contributie dient te geschieden aan de penningmeester, die daartoe een nota stuurt.
Leden ontvangen het verenigingsblad "INFO" gratis.
Opzegging van het lidmaatschap dient tijdig en schriftelijk aan de secretaris te geschieden en wel twee maanden voor 1 april. Bij gebreke daarvan is het volledige bedrag van het lidmaatschap verschuldigd.
Per deelname aan een door de Mitsubishi 4WD Club georganiseerd evenement is voor leden geen startbedrag verschuldigd
De Mitsubishi 4WD Club aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid voor directe of indirecte schade geleden aan personen en / of materialen bij door haar georganiseerde of medegeorganiseerde evenementen.
Datum; ……………………….. Handtekening: ……………………………………
Hierbij machtig ik tevens de penningmeester van de Mitsubishi 4WD Club om de verschuldigde contributie automatisch af te schrijven van post- / bankrekeningnummer …………………………..
t.n.v. …………………………………………. Handtekening: …………………………………...